Akut lymfatisk leukemi (ALL)

Akut lymfatisk leukemi, ALL, är en elakartad form av blodcancer som utgår från omogna vita blodkroppar i benmärgen. I Sverige diagnostiseras drygt 100 nya fall per år. Trots att ALL endast utgör ett par promille av all cancer är det den vanligaste cancerformen hos barn. Medianåldern vid diagnos bland barn är fem år och bland vuxna 51 år. Män drabbas något oftare än kvinnor.

Barn och ungdomar kan ofta behandlas framgångsrikt, över 90 procent blir fria från sin sjukdom. Som regel svarar även vuxna med ALL bra på inledande behandling med cellgifter men närmare hälften får återfall, och för varje återfall svarar sjukdomen allt sämre på behandlingen.

Vad är ALL?

Vid ALL sker en ohämmad tillväxt av omogna förstadier till lymfocyter, en typ av vita blodkroppar, i benmärgen. Dessa leukemiceller som kallas lymfoblaster mognar aldrig ut till fungerande lymfocyter. De omogna leukemicellerna delar sig okontrollerat vilket kan tränga ut produktionen av friska vita blodkroppar som i normala fall spelar en avgörande roll för immunförsvaret. Även produktionen av röda blodkroppar och blodplättar kan påverkas.

ALL uppkommer som en följd av genetiska förändringar i blodbildande stamceller. Det är dessa fel i cellernas DNA som får cellerna att fortsätta växa och dela sig när en frisk cell normalt skulle ha slutat dela sig och så småningom dött.

Orsakerna till ALL är i allt väsentligt okända, men man har kunnat identifiera ett antal faktorer som kan öka risken. Man vet till exempel att personer som tidigare behandlats för cancer med cellgifter och strålning löper en ökad risk att insjukna. Detsamma gäller för personer som har ett syskon med ALL. Också vissa genetiska kromosomavvikelser såsom Downs syndrom tycks öka risken. Vidare vet man att höga doser av joniserande strålning, som efter atombombningarna av Hiroshima och Nagasaki i augusti 1945, ökar risken för flera sorters leukemi. Man har också sett ett samband med långvarig exponering för lösningsmedlet bensen.

Det finns flera undertyper av ALL. Indelningen görs utifrån viken typ av vita blodkroppar som givit upphov till de sjuka cellerna. I fyra av fem fall har leukemin utvecklats ur B-celler (B-ALL) medan resterande fall har uppstått i T-celler (T-ALL). En annan viktig faktor är om det finns speciella avvikelser i leukemicellernas kromosomer, till exempel den så kallade Philadelphia-kromosomen. Typen av ALL och förekomst av Philadelphiakromosom har betydelse för vilken behandling som ges.

Denna text fokuserar på den vanligaste formen av ALL, alltså den som utvecklats ur B-celler och där Philadelphia-kromosomen inte förekommer, Philadelphia-negativ B-ALL (Ph- B-ALL).

Symtom

I samband med insjuknandet finns ofta ospecifika symtom såsom trötthet, sjukdomskänsla och ibland feber. Även blekhet, skelettsmärtor, blåmärken som inte försvinner, slemhinneblödningar, svårläkta sår och infektionskänslighet kan vara tecken på leukemi.

Små barn kan ibland inte berätta om sin smärta, som kan vara det enda symtomet. Det förekommer att barn med leukemi börjar halta till följd av smärta och svullnad i ben och leder.

Ytterligare sjukdomstecken som kan påvisas vid närmare undersökning kan vara:

Lymfadenopati och hepatosplenomegali

Förstorade lymfkörtlar, lymfadenopati, är vanligt förekommande. Detsamma gäller hepatosplenomegali, samtidig förstoring av levern (hepatomegali) och mjälten (splenomegali).

Avvikande blodstatus

Som regel kan avvikande blodstatus observeras. Det gäller såväl anemi, brist på röda blodkroppar, som trombocytopeni, brist på blodplättar. Dessa symtom behöver emellertid inte vara påtagliga. Leukocyttalet, antalet vita blodkroppar, kan variera från mycket lågt till mycket högt. Vid höga leukocyttal kan blaster, omogna vita blodkroppar, oftast ses vid mikroskopi av blodutstryk.

Hudsymtom och hudinfiltrat

Utöver blekhet till följd av anemi kan petekier, små punktformiga hudblödningar, uppstå. Så kallat hudinfiltrat, att leukemiceller återfinns i huden, förekommer också. Detta är vanligare vid återfall än vid insjuknande.

Vid misstanke om akut leukemi skall patienten undantagslöst och utan dröjsmål remitteras till specialistklinik, hematologisk eller barnonkologisk beroende på ålder.

Upptäckt och diagnos

Vid utredning av ALL kontrolleras blodstatus med så kallad differentialräkning, vilket innebär att man identifierar och räknar de olika typerna av vita blodkroppar i ett blodutstryk. Ofta, men inte alltid, hittar man då blaster.

I vanliga blodprover påvisas ofta lågt blodvärde, anemi, lågt antal röda blodkroppar, och trombocytopeni, brist på blodplättar.

Den kanske viktigaste undersökningen är benmärgsprov då man under lokalbedövning tar en liten mängd benmärg, vanligen från bakre höftbenskammen. Provet granskas i mikroskop och ytproteiner på leukemicellerna undersöks med så kallad flödescytometri. En mindre mängd benmärg skickas för kromosomanalys för att undersöka förändringar i leukemicellernas arvsmassa.

Vidare görs lumbalpunktion för att undersöka om det finns leukemiceller i ryggmärgsvätska.

Behandling

Behandling av Ph- B-ALL kan delas in i tre faser som alla inbegriper cytostatika, cellgifter: den inledande behandlingen kallas induktionsbehandling och denna följs av en konsolideringsfas. Därefter ges underhållsbehandling. Beroende på vilket behandlingsprotokoll som tillämpas kan behandlingens delar ta över två år att slutföra. Skälet till att man behandlar så länge är att detta visat sig minska risken för återfall.

Induktionsbehandling

Som regel sätter man först in en tunn plastslang, en subkutan venport eller en central venkateter, CVK, som leder in i en av de stora venerna för blod till hjärtat. Detta för att underlätta tillförsel av läkemedel samt provtagning.

Induktionsbehandlingen består främst av kortison och olika kombinationer av cytostatika enligt noggrant utarbetade protokoll. Denna del av behandlingen är kraftfull och syftar till att eliminera de sjuka cellerna så att den friska benmärgen kan återhämta sig.

Som biverkan av behandlingen får man mycket låga blodvärden och transfusioner av blod och trombocyter, blodplättar, brukar behövas. Patienterna blir också mycket känsliga för infektioner.

Efter 4–5 veckors behandling tas benmärgsprov för att utvärdera i vilken utsträckning behandlingen eliminerat leukemicellerna. Om benmärgen innehåller mindre än fem procent blastceller och blodvärdena är normala, och man inte kan observera några symtom eller sjukdomstecken efter behandling kallas det för komplett remission. Dessutom analyseras minimal kvarvarande sjukdom, MRD (MRD = Minimal Residual Disease) som är ett ännu känsligare mått. Det är känt att kvarvarande MRD är förknippad med ökad risk för återfall och sämre överlevnad. Detta trots att andelen leukemiceller kan vara så låg som en leukemicell per tusen celler.

Konsolideringsfas

Även under konsolideringsfasen ges intensiv behandling med cytostatika men med målet att förhindra återfall, alltså att leukemicellerna kommer tillbaka.

Patienter med kvarvarande MRD får ofta intensifierad behandling med cytostatika och ibland så kallad immunterapi, se nedan.

Underhållsbehandling

Den sista delen av behandlingen är mindre intensiv och ges ofta i form av cytostatika och kortison i tablettform. I vissa fall rekommenderas allogen stamcellstransplantation istället för underhållsbehandling.

Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation kan vara aktuellt för vissa patienter. Detta är en synnerligen krävande behandling där patienten får ta emot friska stamceller från en donator med samma vävnadstyp (HLA-typ), ofta ett helsyskon. Stamcellstransplantation rekommenderas inte för äldre och skörare patienter.

Behandling vid återfall

Vid återfall efter avslutad behandling kan man ofta uppnå en ny remission, alltså en period utan sjukdom, med intensiv cytostatikabehandling. Om det är möjligt med allogen stamcellstransplantation kan en sådan genomföras för att konsolidera en andra remission.

Om sjukdomen är refraktär, det vill säga att konventionell behandling inte biter på den, eller vid återfall efter stamcellstransplantation är behandlingsalternativen färre.

ALL som inte har svarat tillfredsställande på konventionell behandling kan behandlas med immunterapeutiska läkemedel som riktas mot specifika ytmarkörer på B-celler såsom CD19 och CD22.