Primär immunologisk trombocytopeni, ITP

Immunologisk trombocytopeni eller immunologisk trombocytopen purpura, nedan kallat ITP, är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av brist på blodplättar (trombocyter), de små blodkroppar som behövs för att stoppa blödningar.

Även om ITP är en av de vanligaste orsakerna till låga trombocytantal är det en relativt ovanlig sjukdom. Det finns inga exakta uppgifter om hur många personer per år som insjuknar, men av en systematisk genomgång av forskningslitteraturen att döma är den årliga incidensen hos barn mellan 1,9 och 6,4 per 100 000 och cirka 3,3 per 100 000 vuxna. Incidensen är som högst i barndomen och sjunker därefter för att åter nå en topp efter 65 års ålder. Bland vuxna under 65 år är kvinnor oftare drabbade än män, men i övrigt tycks fördelningen mellan könen vara jämn.

I Sverige beräknas cirka 1000 personer leva med sjukdomen.

Man skiljer på primär och sekundär ITP. Vid primär ITP har man inte funnit någon bakomliggande orsak, medan sekundär ITP uppstår till följd av en annan sjukdom eller av ett läkemedel som triggar igång immunsystemet. I denna text ligger fokus på primär ITP som utgör mer än 80 procent av fallen.

ITP skall behandlas om sjukdomen ger eller riskerar att ge blödningskomplikationer. Obehandlad kan den då leda till allvarliga tillstånd och i sällsynta fall vara dödlig.

Vad är ITP?

Trombocyter, eller blodplättar, är små blodkroppar som har till uppgift att förhindra blödningar. Detta sker dels genom att trombocyterna täpper till blödningsstället, dels genom att de aktiverar koagulationsprocessen, att blodet levrar sig. Trombocytopeni betyder brist på trombocyter och att denna brist är immunologisk betecknar att orsaken är en rubbning i immunsystemet. Vid ITP, som alltså är en autoimmun sjukdom, producerar immunsystemet antikroppar som uppfattar kroppens egna trombocyter som främmande och därför förstör och rensar bort dem. Detta sker i första hand i mjälten.

En frisk person har normalt mellan 150 och 400 x 10⁹ (150–400 miljarder) trombocyter per liter blod. Detta värde kallas trombocytpartikelkoncentration och förkortas TPK. Vid ITP kan TPK sjunka betydligt lägre. Nivåer över 50 x 10⁹ trombocyter per liter blod anses vara mer eller mindre ofarliga, medan trombocyttal på 10–20 x 10⁹ per liter eller lägre innebär ökad risk för spontana och livshotande blödningar, exempelvis hjärnblödning och andra inre blödningar.

ITP klassificeras som nydiagnostiserad om den håller i sig i upp till tre månader, medan ITP som pågår mellan tre och tolv månader kallas persistent. Om sjukdomen pågår längre än så räknas den som kronisk.

Symtom

De flesta patienter med nydiagnostiserad ITP uppvisar inga symtom, men när symtom uppträder kan följande vara aktuella:

Hudblödningar

Purpura, lilafärgade blåmärken som kan uppstå utan att man slagit sig.

Petekier, små röda eller lilafärgade punktformiga prickar som orsakas av skador i kapillärerna, vanligen på underbenen.

Hematom, upphöjda lilafärgade svullnader som uppstår till följd av blödning eller blodansamling under huden.

Slemhinneblödningar

Till exempel näsblod och blödningar från andra slemhinnor. Även blodblåsor i munnen förekommer.

Hematuri

Onaturlig förekomst av blod i urinen.

Melena

Mörkfärgat blod i avföringen.

Menorragi

Kvinnor med ITP kan få rikliga menstruationsblödningar.

Upptäckt och diagnos

ITP är en uteslutningsdiagnos varför provtagning krävs för att utesluta andra orsaker till låga trombocyter. Utöver blodprover går man igenom patientens anamnes, sjukdomshistoria, för att hitta andra möjliga orsaker såsom infektioner, biverkningar av läkemedel eller vaccinationer och överkonsumtion av alkohol. I vissa, mer sällsynta fall tas även benmärgsprov.

Behandling

Behandling av ITP syftar till att öka antalet trombocyter, TPK, till 50 x 10⁹ eller mer för att minska risken för blödningar. Patienter med högre TPK än så som inte uppvisar symtom behandlas vanligen inte. Vid beslut om behandling måste emellertid flera faktorer vägas in, däribland sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet, patientens ålder, andra sjukdomar, pågående läkemedelsbehandling och hur tidigare behandlingar fungerat.

Immundämpande behandling

Förstahandsbehandling är kortison som dämpar effekten av de trombocytförstörande antikropparna. De flesta patienter svarar på kortisonbehandling inom några dagar. Om patienten har allvarliga blödningar lägger man till immunglobuliner, antikroppar som blockerar effekten av de trombocytförstörande antikropparna. Behandling med immunglobuliner ger en snabbare höjning av TPK än kortison, men effekten är kortvarigare och kan ofta räknas i enstaka veckor.

I vissa fall, om patienten har allvarliga blödningar, man också överväga transfusioner där man tillför trombocyter. Andra åtgärder som kan bli aktuella vid allvarliga blödningar inkluderar kirurgi. Ett sådant exempel är splenektomi, det vill säga att man avlägsnar mjälten, det organ där merparten av trombocyterna elimineras och de destruktiva antikropparna produceras. Splenektomi ger bra effekt hos många, men fungerar inte för alla. Personer som saknar mjälte är dessutom mer mottagliga för vissa infektioner.

Anti-CD20-antikroppar

Därtill finns monoklonala antikroppar som riktas mot CD20, ett protein som finns på ytan av en sorts vita blodkroppar som kallas B-lymfocyter och som har en viktig roll i immunsystemet som förstör trombocyterna.

Behandling med monoklonala antikroppar ska emellertid övervägas noga då den påverkar immunförsvaret på ett betydande sätt under längre tid, bland annat genom att reducera effekten av vaccinationer.

Trombopoetinreceptor-agonister

Patienter med kronisk primär ITP som är refraktära (inte hjälpta av) andra behandlingar, såsom kortikosteroider och immunglobuliner, kan behandlas med trombopoetinreceptor-agonister, förkortat TPO-Ras. Trombopoetin, TPO, är en tillväxtfaktor som stimulerar produktionen av trombocyter och TPO-Ras verkar genom att aktivera intracellulära transkriptionsvägar via TPO-receptorn. På så sätt hjälper läkemedlet benmärgen att producera fler trombocyter. Vid behandling med TPO-Ras måste dosen ställas in så att trombocytnivån inte blir alltför hög.